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“湘潭速度”铺筑生命抢救“高速路”

2018-01-03 08:44:54 来源: 《健康报》 作者: 刘欣茹    沈灼非 编辑: 凌雨晴

  从80分钟到25分钟再到15分钟,生命抢救的时间窗一再缩短;从单兵作战到多科协作,从院内处置优化到全市医院联动,流程再造让“绿色通道”变成为生命救治的“高速路”……

  近年来,脑卒中的防治形势越来越严峻,湘潭市2016年卒中的发病率约420/10万,具有极高的死残率。急性缺血性卒中的治疗关键在于发病时间窗内给予尽早地血管再通治疗,包括静脉溶栓及血管内治疗,对于卒中患者而言,时间就是生命,时间就是“大脑”,每节约一分钟都对降低卒中患者的病残率有十分积极的意义。

  在患者需求的推动下,2015年湘潭市中心医院在湖南省率先开展卒中中心建设;2017年6月,又正式启动新的多学科、多环节整合的脑卒中管理流程。

  目前,该院已拥有完善的卒中患者急诊接诊流程,畅通的急诊绿色救治通道;在曾建平院长为首的院领导层“急性卒中救治阵地尽量前移及在CT确诊后的第一时间启动溶栓治疗”的构想下,不断优化流程,使患者在该院的溶栓DNT(入医院到静脉溶栓时间)中位时间为25分钟,最短仅8分钟;绕行急诊科患者DNT控制在15分钟内;开展远程指导基层医院就地实施静脉溶栓治疗,平均每月溶栓治疗脑卒中患者30例以上,3小时内到达医院的缺血性脑卒中患者溶栓率达90.2%,创造了生命抢救的“湘潭速度”。

  “脑卒中到湘潭市中心医院就诊”已成为一句口号在三湘大地广为传播,这不仅是患者对该院卒中中心医疗技术的认可,也代表着该院卒中中心综合实力、口碑在患者心中的“深植”。同时,“湘潭模式”和“湘潭速度”也得到国内权威专家组的高度评价。

  一、流程持续优化

  跑赢患者生命救治“时间窗”

  “紧急开通绿色通道!急诊卒中团队就位!”近日,68岁的张大爷在家突发失语右侧肢体偏瘫,家人立即拨打了“120”电话,湘潭市中心医院的急救人员迅速赶到,首诊评估怀疑为脑卒中,开启绿色通道。在救护车上,医生为患者行抽血、心电图、血糖等检查,同时对患者和家属进行沟通宣教;到院后由卒中专家组接诊,绕行急诊科直接送往CT室检查,送检途中继续宣教脑卒中相关知识。CT图像显示并确诊为急性缺血性脑卒中后,患者家属提交签署溶栓及血管内治疗的知情申请书,卒中团队在CT室治疗间立即为患者启动静脉溶栓治疗,并转送导管室行DSA检查和血管内取栓治疗。患者从入院第14分钟开始静脉溶栓治疗,第25分钟时在导管室接受动脉穿刺,第31分钟已发现犯罪血管,第60分钟经取栓后犯罪血管完全再通。术后仅24小时,张大爷就欣喜地发现右侧肢体活动及语言功能已完全恢复正常。

  在湘潭市中心医院,类似与时间赛跑的情景每天都在上演。据该院急诊科袁光雄主任介绍,以前,卒中患者面临挂号、检查、缴费、办理入院手续、神经内科再次评估后才能接受静脉溶栓治疗,大量卒中患者错失了溶栓的最佳时机。

  流程改造的第一环就是将诊疗关口前移。曾建平提出“卒中患者的每一分钟比钻石还宝贵!要节约时间,缩短DNT,急性脑卒中救治阵地必须尽量前移,并在CT确诊缺血性脑卒中后第一时间开始溶栓”,在该构想下,2017年6月21日,该院由急诊科负责绿色通道运行,医院首席卒中专家负责培训,整合重症医学科,神经内科,神经外科,放射科,介入科,检验科,康复科,护理部等全院资源的急性缺血性脑卒中处置流程全新启航。

  新流程的核心思想在于“简化一切流程,节约一切时间”。急诊科接诊可疑脑卒中患者后,直接启动绿色通道。急诊卒中专家组立即到达现场,在建立静脉通道、完善检查的过程中,卒中专家评估病情、充分与患者及家属交流沟通, CT检查明确诊断后,直接在CT室启动溶栓治疗。在静脉溶栓的同时,转入导管室行DSA评估,对大血管病变者,立即桥接血管内治疗。期间患者家属无须排队、缴费办理各种手续,完全由卒中团队负责办理。

  新流程大大缩短了卒中患者接受血管再通治疗的时间,显著降低了卒中患者死残率。数据显示,流程改造前的三个月,该院静脉溶栓共18例,无一例进行桥接治疗。而新流程运行后的5个月内, 154例卒中患者接受了静脉溶栓治疗,37例桥接了血管内治疗,实现了DNT中位数由80分钟到25分钟的跨越。随着DNT时间的缩短,脑卒中溶栓治疗的临床效果也越来越好,具有统计学意义的差异。这些及时接受了溶栓治疗的患者绝大部分获得了非常满意的临床疗效。

  然而,急性脑卒中对救治的时间紧迫性,使得该院对压缩DNT的要求永无止境。由“120”送入院的患者需要急诊科分诊后才启动绿色通道,为节约这数分钟,该院于2017年8月在全国首推绕行急诊模式,即由“120”接诊的所有怀疑脑卒中患者,在救护车上完善各项检查,由急诊卒中专家组在救护车转运平台接诊,直接护送完成CT及溶栓治疗。开展绕行急诊后,静脉溶栓的平均DNT缩短至15分钟。

  以往救治过程中,取得患者理解并同意溶栓是最耗时环节,有效宣教是畅通医患沟通的重要一环。为此,该中心还自创了视频讲解的宣教方式。团队精心制作了不同方言版本的卒中宣传视频,时长87秒,使用口语化方式介绍脑卒中诊断及治疗方法,能够让患者更容易理解卒中是什么,也更能接受溶栓治疗、介入治疗及可能出现的风险。在救护车上,在急诊科,在电梯内,在CT室,医务人员除了直接和患者家属进行对话沟通外,还利用所有间隙反复播放视频。这种利用碎片化时间进行整体化宣教的方式,明显减少了患者做出溶栓决定的时间。

  袁光雄随机展示了一次卒中救治全过程,记者发现了几个特点。患者救治全程采用水印相机进行拍摄记录,显示出患者具体位置、时间及基本病情,这样不仅保证了数据真实性,有利于后期数据整理,也有利于经验总结。同时,借助微信群,卒中专家组能随时了解患者所有资料并可开展实时远程会诊。

  另外,卒中专家组成员都配有录音笔,这是该院专为卒中专家组构建的规范化语言沟通及全程录音管理体系的重要组成部分。进入绿色通道的患者,诊疗全程都会被录音笔真实记录,并建档保存。水印照片和录音结合使用也属该中心首创,可以时刻提醒、督促卒中专家组在诊疗过程中严格遵循医疗规范,全面交代病情、预后及风险,从而避免了医疗差错和医患纠纷发生。

  卒中团队建设也离不开一支强大的急诊团队。该院拥有一大批优秀的急重症医学及神经学科专家,并已形成完整的人才梯队。卒中专家组成员在高年资急诊、重症医学及神经学科医师中选拔,再接受规范化培训,经专业知识及沟通能力等严格培训并考核合格后,才能入选。

  经过系统的上岗前培训,专家组成员从最初的5人逐步增加至11人,24小时常驻急诊科,有能力对缺血性脑卒中及时诊断和准确的病情评估,对急危重症患者熟练运用气管插管、呼吸机、血流动力学监测及管理、床旁重症超声评估等重症抢救策略。已有多例合并心梗、心脏骤停、呼吸衰竭、休克等危重并发症的卒中患者得到成功救治。这种综合处置能力是将卒中救治阵地前移至急诊科的优势,也是急诊、重症医学和神经学科等多学科协作的优势。

  此外,培训过程中将语言沟通及宣教规范化、制度化、路径化;针对家属可能有的疑问和问题,设计标准化语言回答,也是该院卒中团队的创新方式,提高了沟通效果,降低了医疗风险。

  二、一把手兜底

  解放医护人员生产力

  任务重、人力紧、风险大、协调难,使得该院卒中中心建设在最开始荆棘丛生,医护人员对于脑卒中静脉溶栓治疗积极性不高,对治疗风险疑虑重重;卒中中心建设涉及多个学科的参与及配合,有限的医疗资源难以协调;溶栓药物价格高昂,实施先治疗后付费的模式虽然节省时间,但遇到拖欠医疗费用及医疗纠纷的情况解决困难。以患者为中心,把患者需求当作一切工作出发点,为了将卒中诊治阵地前移,该院进行了大力改革。

  

 

   曾建平院长。

  首先,卒中绿色通道建设实行院长负责制。该院卒中中心主任由曾建平院长亲自担任,直接参与卒中绿色通道的设计、管理;每月听取绿色通道运行情况反馈,对绿色通道各个环节质量控制;卒中专家组对所遇问题及突发情况可直接向院长汇报;涉及多学科合作问题,由院长亲自协调;同时,院领导对绿色通道各环节的工作人员进行不定期慰问,鼓励大家积极投身到卒中中心建设上来。有一把手带领,卒中中心建设步伐持续加快,质量稳步提升。

  其次,该院搭建了有形卒中绿色通道及无形卒中绿色通道。有形绿色通道就是患者优先,检查优先,溶栓、介入治疗优先,急诊卒中团队优先。而无形绿色通道则是政策优先,激励优先。卒中团队面临的最大压力就是突如其来病情变化和医疗纠纷。为此,医院制定了《绿色通道纠纷应急办法》,所有纠纷均由医务部优先处理,避免占用医护人员工作时间及增加负担。有形绿色通道是为了患者得到更好治疗,无形绿色通道解除了医护人员参与绿色通道工作的后顾之忧。

  曾建平汇聚了卒中团队的群体智慧,推出一系列措施,将该院卒中中心建设的障碍一一清除,吸引多学科专家积极投入到卒中绿色通道建设中,以不断创新的精神持续优化流程。改善流程以来,溶栓及桥接治疗例数大幅度增长,患者预后极大改善,促进了医患和谐发展。在“先治疗后缴费”的体制下,在卒中专家组全程参与陪护诊疗服务的模式下,即使有个例极度危重的卒中患者无法取得预期疗效,医疗纠纷和拖欠医疗费用的发生率仍然为“零”。

  三、扩大“溶栓版图”

  构建覆盖全地区的“溶栓圈”

  高效的运作及畅通的流程让湘潭市中心医院卒中中心声名鹊起,作为承担医联体重任的三甲医院,该院不满足于仅为湘潭市区患者提供服务,还积极发挥卒中中心区域辐射和带动作用,进一步扩大“溶栓版图”,构建覆盖全湘潭及邻近地区的“溶栓圈”。

  由于多数基层医疗卫生机构缺乏缺血性脑卒中救治专科技术,担心静脉溶栓治疗出血风险过大,患者及家属沟通困难,无法安排足够专科人员持续坚守一线值班,甚至部分基层医疗卫生机构缺乏基本检查设施及溶栓药物,长期以来,湘潭地区只有少数大医院开展缺血性脑卒中静脉溶栓工作。为此,该卒中中心不断加强与基层医院联动,建设卒中中心远程会诊平台及跨院卒中救治流程,卒中专家组电话及微信对全市基层医疗卫生机构公开,基层医疗卫生机构在接诊缺血性脑卒中的患者的时候,能及时得到卒中专家组专业、实时的指导。

  接到远程会诊申请后,卒中专家组立即在远程会诊平台与基层建立实时交流,专家组对患者进行远程评估及卒中相关知识宣讲,并指导基层医院根据医疗原则实施就地静脉溶栓治疗。溶栓过程中遇到突发情况由卒中专家组现场指导和协助处理,需后续处置者再转至该院卒中中心桥接其他治疗。远程会诊平台解决了基层医疗卫生机构专家技术不足的问题,避免了因长途转诊而延误治疗时间,同时有利于基层医疗技术进步及人才培养。

  该院卒中团队已与湘潭市各基层医院协作,远程指导基层医院就地溶栓已达数十例,从卒中专家组首次接触患者到实施静脉溶栓的时间,已控制在15分钟以内。

  此外,该院不断加强健康促进体系建设,推进脑卒中防治科普工作,与社区联合定期宣传、义诊,普及卒中防治知识,让民众了解急性卒中的表现、预防及治疗方法,让更多卒中患者能在救治时间窗内到达医院并得到积极救治;建立脑卒中高危人群筛查及干预项目数据库,通过危险因素干预,降低脑卒中发生率。

  在曾建平院长的直接领导下,目前该卒中中心流程持续优化,救治能力辐射到更广泛的范围,同时带动湘潭地区其他医院逐步启动缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗,协助具备诊疗、康复及统一数据管理的县级医院建设急诊卒中单元,湘潭市中心医院也将致力创建高级卒中中心。湖南省卫生计生委领导到该院视察卒中中心建设时,称赞其为“湘潭模式”,并推荐在湖南全省卒中中心建设会议上进行经验推广。首都医科大学附属宣武医院绿色通道负责人来该院学术交流时,也对“湘潭速度”在短时间内就达到国内领先水平表示赞许,高度认可该院为绿色通道建设所付出的努力及创新,并推荐其在全国绿色通道建设经验交流会上展示。

  未来,随着湘潭地区基层医院的进一步规范化建设及远程会诊平台全面搭建,一张点面结合的卒中救治网络将全面铺开,用“湘潭模式”和“湘潭速度”践行它守护生命安康的承诺。

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