一、起草背景

2020年9月，我市被列入第二批国家长期护理保险制度试点城市之一，2020年12月10日，湘潭市人民政府办公室印发了《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》（潭政办发〔2020〕33号）（以下简称《实施方案》），为全面落实《实施方案》，稳妥推进长期护理保险制度（以下简称长护险）试点工作，湘潭市医保局牵头制定《湘潭市长期护理保险制度实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。

二、政策依据

1.《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）；

2.《湘潭市人民政府办公室 关于印发<湘潭市长期护理保险制度试点实施方案>的通知》（潭政办发〔2020〕33号）。

三、主要内容

（一）参保缴费

对参保对象、筹资标准、缴费时间等做了明确规定：

1.参保人员：参加城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员、灵活就业人员，在参加我市城镇职工基本医疗保险的同时，参加长护险。领取失业保险金人员试点阶段暂不参加长期护理保险。

2.筹资标准和方式：长护险筹资按年度筹集，以单位和个人缴费为主，保费由税务部门统一征收。

在职职工用人单位缴费部分以基本医疗保险年缴费基数为标准按0.12%的费率缴纳，起步阶段为不增加单位负担，从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出；个人部分以个人基本医疗保险年缴费基数为标准按0.12%的费率由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴，无个人账户的，由其用人单位代扣代缴。

退休人员有个人账户的，以本人上年度养老退休金收入总额为基数，按0.24的费率从个人账户中代扣代缴；无个人账户的，以上年度湖南省企业职工平均养老金为基数，按0.24的费率由个人自行缴纳。

灵活就业人员以上年度湖南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，按0.24的费率由个人自行缴纳。

3.缴费时间：有个人账户的参保人员在每年1月一次性缴纳当年度长护险保费；新参保人员于参保当月一次性缴纳当年度长护险保费；无个人账户的退休人员及灵活就业人员于每年1月1日至2月28日，通过网络平台或指定银行缴费。2021年个人缴费时间为4月1日至６月30日。

4.参保缴费与待遇享受关联：城镇职工基本医疗保险参保人员在本市连续参加长护险缴费2年(含)以上，可申请享受长护险待遇。长期护理保险制度启动前已参加我市城镇职工基本医疗保险，并在启动后连续缴纳长护险保费的参保人员，不受该项条件限制。长护险制度启动后未及时参保缴费的，补足从启动之日起欠缴长护险保费，补足欠缴保费后满3个月方可申请享受长护险待遇。

（二）失能评定

失能评定是指对丧失生活自理能力程度的等级评定。在国家未颁布失能评定标准前，按湘潭市失能评定管理办法进行评定。失能评定按照提交申请材料、材料审核、评估员和评估专家上门评估、形成评估结果并公示、作出评定结论等程序进行。长护险参保人员中因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月以上，可申请长护险失能评定。经评估员和评估专家评定为重度失能，符合长期护理保险待遇享受条件的，纳入长护险保障对象范围。

（三）待遇享受

长护险参保人员经评定为重度失能的，自作出评定结论次月起享受长护险待遇。待遇保障对象接受定点护理服务机构提供的护理服务，所发生的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务费用，按标准纳入长护险基金支付范围，报销不设起付标准。待遇保障对象可根据护理服务需求选择定点护理服务机构和以下护理服务方式其中一种。医疗机构护理，原则上收治医疗护理需求为主的重度失能人员。二级及以上医疗机构其限额为100元/人/天，一级及以下医疗机构其限额为80元/人/天，由长护险基金支付70%，个人支付30%；养老机构护理，其限额为50元/人/天，由长护险基金支付70%，个人支付30%；机构上门护理，其限额为40元/人/天，由长护险基金支付80%，个人支付20%。待遇保障对象因特殊情况需要在异地长期居住的，按规定给予20元/人/天的小额补助。长护险待遇不与基本医疗保险住院待遇同时享受，待遇保障对象住院期间将核减相应天数的长护险待遇。待遇保障对象出现死亡、自理能力好转、或有弄虚作假、欺诈骗保行为等情形的，终止享受长护险待遇。

（四）护理服务的提供及管理

根据总量控制、合理布局、择优确定的方式，坚持市场竞争、公开公平，优胜劣汰的原则，兼顾公立与民营，选拔有合法资质，有专业护理服务能力，有能满足长护险信息化要求等条件的医疗机构、养老机构、上门护理服务机构作为长护险定点护理服务机构，采取协议管理。定点流程包括：机构提交申请、资料受理审核、现场核查、名单公示。公示无异议后，市医保局向社会公布定点护理服务机构名单。定点护理服务机构必须严格执行长护险相关政策及管理规定，严格履行定点护理服务机构协议，加强护理服务人员的专业培训，提供规范化的护理服务，不得推诿和限制合理的护理需求，公示收费标准，严禁违规收费。待遇保障对象实行实名制管理。

（五）经办服务及监督管理

长护险应规范经办规程和服务标准。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行。长护险具体经办业务由各级医保经办机构和公开招标的商业保险公司负责。各部门、各机构参与长护险的工作人员如有违反长护险管理规定的，参照相应的法律法规及协议约定进行处理，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。