第一章 总则

第一条 根据《国务院办公厅印发〈关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施〉的通知》（国办发〔2024〕48号）、《国家医保局 财政部 国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）、《湖南省人民政府办公厅印发〈关于完善生育支持政策推动建设生育友好型社会的十条措施〉的通知》（湘政办发〔2025〕40号）、《关于实施定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”的通知》（湘医保发〔2026〕10号）文件精神，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于湘潭市范围内职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的生育分娩医疗费用结算管理。

第三条 基本原则：

（一）便民利民原则。以降低群众生育负担为核心，实现参保孕产妇在定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”，切实减轻家庭生育成本。

（二）公平保障原则。不区分医疗机构级别，不区分职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保身份，统一保障标准，确保政策公平可及。

（三）质量安全原则。坚持医疗质量和安全底线，规范诊疗行为，保障母婴安全，严禁以控制费用为由降低医疗服务质量。

（四）平稳有序原则。有序推进政策实施，做好新旧政策衔接，确保改革平稳过渡，维护参保人员合法权益。

第二章 保障范围

第四条 医疗机构范围。湘潭市辖区内具备卫生健康部门颁发的产科执业资质，自愿纳入实施分娩政策范围内费用个人“零自付”（以下简称分娩“零自付”）管理的定点医疗机构。

第五条 政策保障范围：平产、剖宫产临床必需的医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目。政策范围内费用不设起付线，医保基金予以全额保障。

第六条 下列项目不得纳入分娩“零自付”保障范围，由个人自行承担：

（一）超标床位费；

（二）美容缝合；

（三）免陪照护服务；

（四）孕产妇自行要求增加的VIP病房、特殊药品、高端医用耗材和医疗服务项目等个性化服务；

（五）其他目录外项目以及非医疗服务项目。

第三章 待遇标准与结算管理

第七条 参保孕产妇在纳入分娩“零自付”实施范围的定点医疗机构分娩时，不区分职工居民，政策范围内费用不设起付线，由医保基金按以下定额标准与定点医疗机构结算：

（一）单胎平产4000元、剖宫产6000元；

（二）生育多胞胎的，每多一个婴儿增加1000元。

第八条 实际医疗费用与定额支付标准的结算规则：

（一）实际医疗费用低于定额支付标准的，医保基金按定额标准与定点医疗机构结算；

（二）实际医疗费用超出定额支付标准的，超出部分由定点医疗机构自行承担。

第九条 参保孕产妇个人承担费用：

（一）本细则第六条所列的目录外项目费用；

（二）孕产妇自行要求增加并签字的个性化服务项目费用；

定点医疗机构在提供上述项目前，应充分告知并取得孕产妇或家属书面同意。

第十条 准入原则。参保人在分娩“零自付”定点医疗机构分娩时，医疗机构根据国家及我省关于孕产妇妊娠风险评估与管理相关规范和要求做好入院评估，认定为低风险或一般风险等级的孕产妇在知情同意基础上，原则上纳入分娩“零自付”政策结算路径。对政策范围外费用应履行告知义务并签字确认，严格控制目录外费用占比。

第十一条 退出机制：

（一）自愿不参与分娩“零自付”的孕产妇；

（二）在非分娩“零自付”定点医疗机构或者异地分娩（不含已备案的省内常驻异地工作人员及异地长期居住人员）的孕产妇；

生育医疗费用按照职工生育保险或居民基本医保相关政策执行。

（三）住院分娩期间，经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇；

（四）住院分娩期间发生严重并发症、合并症或其它疾病，病情复杂程度远超定额支付标准的孕产妇；

生育医疗费用按照疾病住院相关政策执行。

第十二条 参保孕产妇在纳入实施范围的定点医疗机构分娩出院时，实行“一站式”即时结算。政策范围内费用由医保基金直接与定点医疗机构结算，参保孕产妇仅需支付本细则第九条规定的个人自付部分，无需垫付报销。

第四章 定点医疗机构管理

第十三条 定点医疗机构资质准入：

（一）具备卫生健康部门颁发的产科执业资质的定点医疗机构，可自愿向所属医疗保障经办机构申请纳入分娩“零自付”实施范围。

（二）医疗保障经办机构应对申请机构进行审核，符合条件的签订服务协议后纳入实施范围。

（三）具备条件的医疗机构应积极提升产科服务质量，优化生育医疗服务供给。

第十四条 定点医疗机构退出机制：

（一）将分娩“零自付”执行情况纳入定点医疗机构年度协议履约评估范围，纳入实施范围的定点医疗机构如出现以下情形之一的，医疗保障经办机构可暂停或终止其服务协议：

1.严重违反本细则规定，虚报冒领医保基金；

2.因降低医疗服务质量引发重大医疗纠纷或安全事故；

3.分娩“零自付”年度履约评估不合格，经限期整改仍不达标；

4.自愿申请退出。

（二）定点医疗机构退出实施范围后，其发生的生育分娩医疗费用按我市原有生育保险政策执行。

第十五条 医疗保障经办机构应将政策范围内分娩“零自付”服务协议纳入与定点医疗机构签订的基本医疗保险服务协议管理范围，作为协议附件统一管理。

第五章 费用结算与基金监管

第十六条 参保孕产妇在纳入实施范围的定点医疗机构分娩时，由定点医疗机构负责审核参保人员资格，确认符合条件后纳入分娩“零自付”结算管理。定点医疗机构应根据孕产妇入院情况评估是否纳入定额包干支付，符合条件且孕产妇自愿参与的，签订湘潭市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”知情同意书。

第十七条 定点医疗机构及时向所属医疗保障经办机构申报分娩“零自付”结算数据；经办机构自收到申报材料次日起20个工作日内完成审核拨付。

第十八条 各级医疗保障部门应加强对分娩“零自付”政策执行情况的监督检查，重点查处将不符合保障范围的项目纳入结算、以控制费用为由降低医疗服务质量、诱导孕产妇选择不必要的目录外项目、虚报冒领、套取医保基金及其他违反医保基金使用管理规定的行为。各级卫生健康部门加强产科医疗服务质量管理，指导医疗机构落实妊娠风险筛查与评估制度，定期开展母婴安全等指标监测与评估。

第十九条 对违反本细则规定的定点医疗机构，医疗保障部门视情节轻重，依法依规给予约谈、通报批评、追回违规费用、暂停或解除服务协议等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第六章 附则

第二十条 本实施细则自发文之日起实施，有效期5年。

第二十一条 本实施细则由湘潭市医疗保障局负责解释，分娩临床路径、个性化需求项目表，由湘潭市卫生健康委员会负责另行公布。