湘潭市医疗保障局关于严禁定点医药机构“阴阳价格”及年底违规突击使用门诊统筹医保基金的公告

年底将至，为防止曲解医保门诊统筹政策，保障医疗保障制度健康可持续发展，切实维护医保基金安全。针对定点医药机构可能存在药品“阴阳价格”和年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为，现面向全市定点医药机构、全体参保人员发布如下公告：

一、正确理解政策，杜绝认识误区

医保门诊统筹年度报销限额，是参保人员在自然年度内享受门诊报销的最高支付限额，旨在保障合理门诊就医需求，该额度不是必须用完的“福利指标”，更不存在“不用就浪费”或“强制清零”。任何诱导“突击消费”的行为都是对医保政策的曲解。

“阴阳价格”是指定点医药机构在销售完全相同的药品时，对医保患者售价高于非医保患者，导致医保患者需支付更高费用，违背医保服务协议中“不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格”的管理要求。此类行为不仅违背价格法、药品管理法等法律法规，涉嫌价格欺诈，更严重侵蚀医保基金安全，损害全体参保人员的切身利益。医保基金是全体参保人员的“看病钱”“救命钱”，需要共同珍惜并合理使用。

二、明确行为红线，杜绝违规操作

（一）定点医药机构严禁以下行为

1.散布“门诊统筹不用，年底额度将清零”等不实信息，诱导、组织参保人员违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医疗保障凭证进行预防性、囤积性购药；

2.采取突击开药、超量售药等方式，诱导参保人购买非当前病情必需的药品；

3.通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金；

4.将医保目录外药品、保健品及生活类物品串换为医保目录内项目结算，或虚构医疗服务、传输虚假数据套取基金；

5.收集滞留参保人员医疗保障凭证，空刷套刷医保基金。

6.对参保与非参保人员实行歧视性价格、向非参保人员变相降价等行为；

7.价格欺诈或不按规定明码标价等损害医保基金安全的行为；

8.其他违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议的行为

（二）参保人员严禁以下行为

1.轻信“医保额度年底清零”等不实传言，进行无诊疗需求的预防性、囤积性购药；

2.转借、出租本人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药；

3.虚构病情、夸大症状，为自己或他人购药，或购买非必需药品；

4.将医疗保障凭证交由定点医药机构，通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益；

5.配合定点医药机构串换非医保项目（如生活用品、保健品等）结算，或转卖医保药品获取非法收益。

三、强化监管查处，严惩违法行为

当前，医保基金使用管理突出问题专项整治与国家医保局“百日行动”正持续深化推进，医保部门将运用大数据分析、现场检查等手段，对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为开展重点监测核查。一经发现违法违规使用医保基金行为，将依法依规严肃处理。

对定点医药机构，视情节给予追回医保基金、暂停医保结算、暂停服务协议、医保支付资格扣分等处理。以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，解除医保定点服务协议；涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；涉及党纪、职务违法犯罪的，同步移送纪检监察机关处理。

对参保人员，视情节依法依规处理。个人以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，暂停医疗费用联网结算12个月；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

四、倡导社会监督，共建基金安全防线

医保基金安全关乎民生福祉，维护基金安全是全社会共同的责任。请各定点医药机构严格自律，规范服务；请参保人员理性就医购药，不信谣、不传谣。让我们携手维护医保基金安全，共筑健康防线！欢迎全市参保人员、定点医药机构及社会各界参与监督，若发现上述违法违规行为，请及时拨打举报电话，医保部门将按照举报奖励规定给予奖励。

特此公告。

举报电话

市本级：0731-55576618；

湘潭县：0731-57775272；

湘乡市：0731-52265818；

韶山市：0731-55689682；

雨湖区：0731-58205975 0731-58205099；

岳塘区：0731-55568056

湘潭市医疗保障局

2025年12月8日