一、起草背景

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 国家税务总局湖南省税务局 关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）要求：“各市州从2020年10月1日起全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。

从全市医保基金运行情况来看，整体收支平衡、略有结余，但基金运行风险已经显现，结构性问题突出。个别县市出现城乡居民医保基金赤字和当期亏损现象。实行市级统筹有利于提升基金抗风险能力、提升管理服务水平，增强制度公平性，更好发挥社会保险“大数法则”效应，保障基金安全平稳运行。

二、政策依据

1.2020年2月25日出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；

2.《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）；

3.《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(湘医保发〔2019〕43号)。

三、主要内容

《方案》内容主要分为四部分：

第一部分：总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，从2020年10月1日起，在全市范围内实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

第二部分：统筹内容

1.统一基本政策。为解决县级统筹带来的制度碎片化问题，制定我市统一的医疗保险征缴和待遇政策。统一制定我市医疗服务项目价格标准，为建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系奠定基础。

2.统一基金管理。基金实行市级统收、市级统支、市级预决算管理，并细化财政专户管理要求。明确了基金收支流程；明确了基金预决算编制流程；明确了市县基金管理职能。

3.统一业务流程。《方案》按省里要求，提出制定全市统一的参保登记、缴费申报、基金征缴等经办工作程序和服务标准，统一协议管理，有效解决重复参保，促进经办服务规范高效。

4.统一信息系统。我市已实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接，并建有全市统一的医保系统。下一步将按照省医保局安排，完善信息网络平台建设，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力支撑。

第三部分：工作措施和考核管理

1.明确职责分工。市级统筹工作涉及部门较多，明确了市直各部门和县市区的责任。市级主要负责指导管理各项医保业务，制定全市统一的医保政策和经办服务流程；负责本市州预决算管理；对县区医保工作实行目标考核等。县级主要负责完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务；负责本行政区域内经办服务和待遇落实；负责本行政区域内的基金日常监管和运行统计分析等。

2.妥善处理历史遗留问题。市级统筹前必须对县市的基金运行情况进行全面审计和清算。明确市级统筹前的历史遗留问题由各县区人民政府负责，区分情况妥善处理，并对处理时限提出具体要求。

3.切实加强基金征缴和监管。明确市人民政府和各县市区人民政府负责本行政区范围内医保参保和基金筹集工作。强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金行为，维护医保基金安全。

4.明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。明确政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。

5.建立健全目标考核制度。为压实县市区的责任，建立目标考核制度。年终由市医疗保障部门牵头对目标任务完成情况进行考核，考核办法另行制定。

第四部分：组织实施

成立湘潭市全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹工作专班，由分管副市长任组长全面统筹，市政府分管副秘书长、市医疗保障局局长协助，市直相关部门和县市区人民政府相关负责人为成员。《方案》中明确了各部门的职责，各部门应加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。

湘潭市医疗保障局

2020年7月17日