2020年5月15日17时25分，湘潭市进新锰业有限公司在租赁的湘潭电化集团有限公司土地上厂房内进行设备调试、试生产时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约86万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经雨湖区人民政府批准，由区应急管理局牵头，组成以雨湖公安分局、区总工会为成员单位，同时依法邀请区纪委监察委参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和责任单位的处理建议，并针对存在的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）单位概况

湘潭市进新锰业有限公司（以下简称进新锰业）成立于2002年3月20日，注册地址为湘潭市雨湖区响塘乡长安村中塘组，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1650万元，营业执照经营范围为电解金属锰、锰锭、锰矿石粉的销售；电解金属锰的生产（分支机构经营）。公司现有员工6人，法定代表人黄进山。

该公司位于原湘潭市合成化工厂厂区土地上，2014年前后因湘潭市合成化工厂部分土地划归湘潭电化集团有限公司（以下简称湘潭电化），进新锰业于2014年与湘潭电化签订了土地租赁协议（年租金6万元）并于2015年进行了续签，协议有效期至2016年5月31日，期间进新锰业于2015年因故停产，合同到期后未续签。

进新锰业停产至2020年2月。2020年3月开始至事故发生，一直在进行设备调试、试生产。

（二）安全生产管理情况

进新锰业法定代表人黄进山，全面负责企业安全生产管理工作。该公司自2015年停产后，安全生产管理工作陷入停滞。从2020年3月开始，进新锰业在湘潭电化厂域内安装调试设备。设备主要有鄂破机、传送带、进料斗，其中进料斗为该公司自行制作安装（基座未依据《机械设备安装工程施工及验收通用规范》（GB50231-98）要求进行固定）。经查，自2020年3月安装调试设备以来，该公司未修订制定安全生产规章制度、岗位安全操作规程，未建立安全生产责任制，安全生产教育培训及隐患排查工作，查无记录。

进新锰业2015年至2020年2月停产期间，湘潭电化资产管理部不定期到该公司厂区进行巡查。2020年4月底，湘潭电化资产管理部到该公司厂区巡查，未进入车间。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

刘某林于2020年3月中旬到进新锰业工作，主要负责进料斗调试、维护。

5月15日17：00，刘某林在进料斗旁调试、维护进料斗正常下料，铲车司机马文武向进料斗装料。17:10马文武发现进料斗下料不畅，遂爬上进料斗查看，发现进料斗一侧堵塞另一侧正常下料，遂进行疏通，由于料斗两端重量失衡，17:25进料斗突然倾覆，马文武从进料斗上摔下，刘某林被突然倾覆的进料斗砸倒在地，昏迷不醒。

（二）应急救援及善后处理情况

17:25左右，在对面车间的刘加林和黄进山听到声响，立即跑向事发车间，发现刘某林躺倒在进料斗旁，安全帽破损并散落一旁，马文武坐在地上，黄进山立即拨打120急救电话，大约17:30救护车到达现场，现场检查发现刘某林左胸塌陷，右手手臂和后脑损伤。医生现场抢救约10分钟，17:40宣告刘某林伤重抢救无效死亡。

5月16日，雨湖区应急管理局、鹤岭镇镇政府工作人员、鹤岭镇派出所工作人员对事故现场进行了勘查。当日进新锰业与死者家属达成86万元的事故赔偿协议，事故善后处理工作结束。

三、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.设备安装缺陷。进新锰业在进行设备安装时，未对进料斗基座进行固定，不符合《机械设备安装工程施工及验收通用规范》（GB50231-98）要求，在进料斗重量失衡时发生倾覆导致事故发生。

2.工人违章作业。当发现进料斗发生下料异常时，刘某林未第一时间停止作业上报故障原因、未及时阻止非专业人员爬上进料斗查看及疏通作业、未注意自身安全站在安全距离外观察而导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全责任不落实。进新锰业安全检查、巡查不到位，对作业人员执行安全操作规程监督检查不力，对设备发生故障时作业人员违章作业行为未及时发现制止。

2.安全培训不到位。进新锰业未依据《生产经营单位安全培训规定》，对新进员工进行24学时培训；未落实安全教育制度，开展三级安全教育；未组织岗位安全操作规程培训并进行记录。刘应林未掌握必要的安全知识以及岗位操作规程，对作业过程中存在的危险性认识不足。

3.安全管理不到位。进新锰业未充分认识到试生产过程中，设备运行安全性可靠性稳定性等问题，未制定切实可行有针对性的试生产工作方案、未制定试生产应急预案（现场处置方案），对设备设施安全隐患排查及风险辨识不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

刘某林，男，进新锰业员工，发现进料斗下料异常后，未第一时间停止下料作业、上报故障原因；未及时阻止非专业人员爬上进料斗查看及疏通作业；未注意自身安全站在安全距离之外观察，对这起事故应负责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议追究责任的人员

马文武，男，53岁，进新锰业铲车司机，在发现进料斗下料异常后，在设备未停止运转、附近人员未站在安全距离外的情况下，爬上进料斗查看及疏通作业，对这起事故负有责任。建议由进新锰业依据公司有关规定，对其进行处理。

肖铁来，男，55岁，湘潭电化资产管理部管理员，在2020年4月底进行的湘潭电化厂区范围内安全巡查工作流于形式，未发现进新锰业生产行为并及时指出并督促整改安全隐患，建议由湘潭电化依据公司有关规定，对其进行处理。

（三）其他处理建议

在进新锰业“5·15”物体打击事故中，湘潭电化资产管理部对厂区范围内企业安全巡查、督促不到位，建议由市应急管理局对湘潭电化资产管理部相关负责人进行约谈。

（四）建议给予行政处罚的单位

进新锰业在设备调试、试生产期间，设备安装未按照有关规定进行固定；对新进员工安全教育培训不到位；对生产设备安全隐患排查治理、风险辨识不到位；对员工违章作业行为查处制止不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的有关规定，是事故发生的责任单位。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，对该公司进行行政处罚。

（五）建议给予行政处罚的个人

黄进山，男，58岁，进新锰业法定代表人，安全生产负责人。黄进山未建立、健全单位安全生产责任制，未制定修订单位安全生产规章制度和操作规程；对安全生产教育培训工作组织开展不到位，在设备安装过程中未按照有关规定进行固定的情况下，组织设备调试、试生产，安全生产职责履行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项的有关规定，对这起事故应负主要负责人责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，对其个人处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

进新锰业在收到雨湖区政府事故调查报告批复后，一个月内将事故责任追究的落实情况，书面报告雨湖区政府办公室，并抄送雨湖区安委办。

五、事故防范措施建议

进新锰业要深刻吸取事故教训，在今后的生产经营活动中，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，认真做好各项安全生产工作。为防范生产安全事故发生，确保生产安全，现提出以下整改建议：

（一）要强化安全生产红线意识。进新锰业要牢固树立安全发展理念，不断强化安全生产“红线”意识和底线思维，始终坚持以人为本、安全发展，绷紧安全生产这根弦，自觉把安全生产摆在突出位置，主动接受政府、租赁方监管，切实做到不安全不生产，做到警钟长鸣、防微杜渐。

（二）要强化落实安全生产责任。进新锰业要按照《安全生产法》等法律法规及企业主体责任清单，健全完善岗位安全责任并严格抓好落实，定期开展隐患排查治理、应急演练等工作，及时消除各类事故隐患。

（三）要强化安全生产管理。进新锰业要依法依规安装设备设施，对不符合规定安装的设备设施，要坚决拆除或整改到位；要针对试生产阶段，新设备设施运行不稳定，人员安全意识淡薄等实际，进一步细化强化安全生产现场管理，并加大安全检查、巡查力度，及时发现并严格查处“三违”行为，确保安全生产各项规章制度严格执行落实到位。

（四）要强化安全培训教育。进新锰业要强化对从业人员的安全教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》，紧密结合单位实际，严格落实三级安全教育培训，认真开展安全思想、安全技术、岗位安全操作规程和遵章守纪教育培训，切实增强从业人员的安全意识。

（五）要进一步厘清监管职责。针对湘潭电化厂区范围内其他企业安全监管存在“两不管”“真空”的问题，建议由市应急管理局牵头，由湘潭电化对厂区范围内其他企业进行摸底、造册，对属于区管的企业，由市应急管理局进行确认，确保所有企业安全监管无盲区、全覆盖。

进新锰业“5·15”物体打击事故调查组

2020年7月15日