湘潭市医疗保障局

关于3起欺诈骗保及违规违约典型案例的通报

湘潭县谭家山镇分路口医务室

普通门诊违规结算案

一、问题线索描述

2020年11月，湘潭县医保局基金监督股接到群众举报谭家山镇分路口医务室普通门诊违规结算线索。

二、问题线索稽核情况

湘潭县医保局基金监督股、谭家山镇卫生院及谭家山镇医保站立即成立了联合调查组，由县医保局基金监督股股长任组长，派出相关专业人员现场调阅相关资料、电子数据、财务凭证，走访和回访参保人或家属，询问门诊部工作人员，对该线索进行全面深入调查核实。

三、稽核结论与处理

1.稽核结论。经查，该卫生室存在一是涉嫌虚构病情、串换药品报销。电话回访和上户调查发现部分患者没有门诊看病而是持社保卡“领药”，医务室的门诊登记本上和处方疾病诊断名称与实际不符，结算单及处方药品与患者实际购买药品不符。二是未严格执行基本医疗保险结算制度。根据湘潭县城乡居民普通门诊待遇及与该单位签订的《服务协议》规定：参保居民普通门诊待遇是在定点的医疗机构门诊就医时，门诊统筹资金村卫生室的支付比例为70%，村卫生室基金支付最高限额为30元/人/年。根据调查回访和系统数据发现该单位实际为“领取”30元的药品，并未按照70%的比例报销，而在结算系统显示基金支付30元/人次，严重危害了医保基金的安全。三是曲解医保政策、误导参保群众。对城乡居民普通门诊政策不了解不学习，将普通门诊报销错误宣传为“可以领药”的福利活动，违背了基本医疗保险制度的初衷，误导参保群众，造成不良影响。四是结算流程不规范、身份查验把关不严。通过电话回访、上户调查发现，只要对象持社保卡，无论是否本人一律予以报销，未按规定查对、核对就诊对象，存在家庭共济使用且按人次兑换基金支付额度相等的药品。经最后核实，普通门诊违规79人次，涉及违规金额2370元。

2、处理决定。以上行为违反了基本医疗保险政策制度，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第二十二条、三十四条规定及签订的《湘潭县城乡居民医保普通门诊统筹村级定点医疗机构医疗服务协议》约定条款,予以暂停谭家山镇分路口医务室城乡居民医保普通门诊定点资格3个月;对查实的违规费用2370元，责令退回，并处骗取金额的5倍罚款，罚款金额为11850元，以上两项合计14220元。警示约谈负责人，并将此违规行为在全县协议医疗机构进行通报。

湘潭市雨湖区民主路公费医疗门诊部

未认真核验导致他人冒用参保人身份

享受医保待遇案

一、问题线索描述

2018年11月，审计部门通过大数据分析，可能存在参保人死亡后他人冒名享受医保待遇。

二、问题线索稽核情况

湘潭市医保局基金核查中心、事务中心立即成立了联合调查组，由核查中心主任任组长，派出医学、财务、信息等专业人员现场调阅相关资料、电子数据、财务凭证，走访参保人家属，询问门诊部工作人员，对该线索进行全面深入调查核实。

三、稽核结论与处理

1.稽核结论。经查，该门诊部存在参保人死亡后他人冒名享受医保待遇、药品进销存管理不规范、财务管理混乱、HIS系统使用不规范等行为。一是普通门诊、特殊门诊业务，2012年至2018年5月，63名参保人员死亡后，他人持其医保卡到该门诊部刷卡，其中特殊病种门诊61人（其中2人有家庭病床费用），离休门诊统筹1人。该门诊部未严格核验就诊人员身份信息，且结算单据保存不完整，参保人死亡后发生特殊病种费用的大部分结算单未能提供，仅保存了3张，3张结算单均由他人代签，但未注明代签人与参保人的关系、联系电话、身份证号等基本信息，涉及费用52787.34元；二是家庭病床业务，2012年至2018年5月，63名参保人员死亡后，他人持其医保卡到该门诊部刷卡，其中家庭病床3人，该门诊部未严格核验就诊人员身份信息，且未能提供该3名患者的就诊病历及医保结算单据，涉及费用4159元；三是药品进销存管理不规范，少部分药品存在账实不符，医保刷卡数大于门诊销售数，涉及费用1088元。

2.处理决定。以上行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条的规定。依据《湘潭市基本医疗保险医疗服务协议》(特殊病种门诊)、《关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知》等规定，拒付该门诊部普通门诊、特殊门诊业务违规费用52787.34元，三倍拒付家庭病床业务违规费用12477元，拒付进销存管理不规范费用1088元，拒付总计66352.34元，并取消其医保家庭病床业务。

韶山市博友医院

诊疗不规范、违规收费案

一、问题线索描述

2020年9月，经意外伤害患者中心报账资料查阅发现医院违规收费线索。

二、问题线索稽核情况

韶山市医保局基金监管股、事务中心立即成立了联合调查组，由基金监管股股长任组长，派出专业人员现场调阅相关资料，走访参保人家属，询问门诊部工作人员，对该线索进行全面深入调查核实。

三、稽核结论与处理

1.稽核结论。韶山市博友医院存在诊疗不规范、超物价收费、重复收费、人员资质不足等严重违规行为。一是诊疗不规范。患者沈甲祥因左膝关节挫伤、左髌骨粉碎性骨折于2020年7月11日-8月2日住院期间，经查患者入院记录诊断依据不足（如果术前已经裂开，需要提供说明:1、术前资料，如磁共振，2、术中所见，韧带断裂，3、开放性损伤，应该在入院记录中体现。）病历均未见此类资料。所开医嘱与收费项目不符，有手术收费项目，病历无手术记录，无病程记录。患者毛顺超因左肩部挫伤于2020年8月23日-9月16日住院期间，经查病历无医嘱、无收费清单、无病程记录、三测单；二是超物价收费、重复收费。经查换药费为45元/次，实际3cm创口收费为8元/次，超收37元/次。数字化DR为78元/次，按照物价标准为15元/次，超收63元/次。所收手术耗材钛合金髌骨爪，无产品合格证及消毒指示卡等收费依据。镇痛泵置入术与椎管麻醉重复收费。膝关节内外侧副韧带重建术，因髌骨复位需韧带切开，再修复，属于手术步骤，不允许收费；三是人员资质不足。经查该院药房执业人员资质为中药调剂师，医学影像和放射治疗专业黄让新并不在点执业。李剑杰为执业范围为中医外科专业。无临床外科医生定点执业。相关手术开展是临时聘请外科医生。

2.处理决定。以上行为违反了《中华人民共和国社会保险法》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》及有关规定，目前，对韶山市博友医院违规行为拒付22374.12元，并暂停医保定点直至整改合格后开通。

湘潭市医疗保障局

2020年12月30日